被保险人： 投保单号：

投保房屋详细地址：

贷款银行： 联系电话：

保险期限：自 　　　年 　月　 日零时起至　　　 年　 月　 日二十四时止

保险金额（大写）：　￥

年保险费率（％。）：

保险费（大写）： ￥

告知事项：请填写下列内容并在□内划√

1．抵押物（房屋）有否合法产权？有□没有□

2．贷款性质？公积金贷款□组合贷款□商业贷款□

3．房屋保险金额的确定方式？房屋的商品价格□成本价□市场评估价□贷款银行的规定□其他□

4．投保房屋的结构？钢混结构□砖混□砖木□其他□

5．房屋的建筑面积？ 平方米。

6．有房屋他项权证？□有房地产抵押确认书？□权证（确认）书号：

7．是否按贷款银行的要求投保《个人购置住房抵押贷款保证保险》是□否□

8．是否期房？是□否□购房合同约定的交房日期 年 月 日

9．合同争议解决方式从下列中选择一种：A□ B□

A、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁。

B、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

特别约定：

投保人兹声明上述所填内容属实，并对贵公司《个人抵押贷款房屋保险条款》（包括责任免除部分）的内容已经了解，同意签署正式保险单。

工作单位：

邮政编码： 投保人签章：

联系电话：

家庭地址： 年 月 日